Manifestações clínicas, sintomas e tratamento da uretrite gonocócica

É a designação genérica para processos inflamatórios ou infecciosos da uretra (canal que conduz a urina da bexiga para o meio externo, ao urinarmos) masculina e feminina.
Os sintomas da uretrite compreendem:

A descarga uretral (secreção) que varia de acordo com o agente etiológico
Desconforto urinário sob forma de ardência
Dor para urinar e às vezes sensação de "coceira" na parte terminal da uretra (perto do meato urinário na glande peniana).

Estes três principais sintomas podem variar de intensidade de acordo com a doença.
As uretrites inflamatórias (sem a participação de germes), em grande parte, são originadas pelo trauma externo, como por exemplo o hábito de ordenhar a a uretra após urinar, ou hábito masturbatório, lembrando aqui que a uretra é uma estrutura bastante superficial e sensível. O trauma interno, como aquele que ocorre após manipulação com instrumentos ou sondas, também pode originar uma uretrite inflamatória, que deverá receber tratamento sintomático adequado.
As uretrites infecciosas são doenças sexualmente transmissíveis (DST), que é o nome atualmente aceito para as antigas doenças venéreas, termo este empregado no passado, quando blenorragia (gonorréia) e sífilis dominavam o cenário das DST.
Ainda deste conceito temos a classificação das uretrites infecciosas, como uretrite gonocócica e não-gonocócica.
A gonocócica, como diz o termo, é a causada pelo gonococo (N. gonorrhoeae) e as não-gonocócicas são mais comumente causadas por um dos germes a seguir:

Clamidia
Micoplasma
Ureaplasma.

A uretrite gonocócica produz extremo desconforto uretral, com dor, ardor, urgência urinária e secreção abundante, esverdeada, que suja a roupa íntima do(a) portador(a).
Já as demais uretrites, podem ter sintomatologia escassa, com pouca ou nenhuma secreção no início da doença.
Um dos sintomas mais comuns, é o misto de ardência para urinar com coceira após urinar.
Na suspeita deste tipo de uretrite, devem ser realizados exames laboratoriais para se tentar descobrir o germe responsável. Uma história detalhada e um exame físico minucioso devem ser realizados.
Muitas uretrites inadequadamente tratadas podem evoluir para complicações mais sérias, como uma cervicite e doença inflamatória pélvica na mulher ou orquite, epididimite ou prostatite no homem.
Na maior parte das vezes o urologista vai preferir tratar o casal, mesmo que o(a) parceiro(a) não apresente sintomas importantes. Como sequelas das complicações das uretrites mal conduzidas, podemos citar infertilidade e as estenoses de uretra.
Fonte: www.virtual.epm.br

Uretrite

Uretrites com agentes etiológicos não identificados (exceto gonocócica) são classificadas como Uretrites não gonocócicas (UNG).

DEFINIÇÃO

As UNG podem ser causadas por vários microorganismos, tais como: Tricomonas vaginalis, Cytomegalovirus, C. albicans e Chlamydia trachomatis. Este último é o agente etiológico mais freqüente.
As Chlamydias são microorganismos gram negativos com características semelhantes às bactérias, das quais diferem por serem parasitos intracelulares obrigatórios e possuirem DNA e RNA no seu citoplasma. Atualmente, são conhecidos 15 sorotipos da C. Trachomatis, dos quais, D e K são responsáveis pelas afecções urogenitais.
Ou também são uretrites não gonogocócicas (UNG) as uretrites sintomáticas cujas bacterioscopias pela coloração de Gram e/ou cultura, são negativas para o gonococo.
Vários agentes têm sido responsabilizados por estas infecções, incluindo: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis dentre outros.
A C. trachomatis é o agente mais comum de UNG. É uma bactéria, obrigatoriamente intracelular, que também causa o tracoma, a conjuntivite por inclusão de recém nascido e o linfogranuloma venéreo.
Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocérvix e podem reinfectar seu parceiro sexual se permanecerem sem tratamento.

QUADRO CLÍNICO

A UNG caracteriza-se pela presença de corrimentos mucóides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorréia. As mulheres infectadas pela C. trachomatis transmitem infecção, porém raramente apresentam sintomas típicos.
As uretrites causadas por C. Trachomatis podem evoluir para: prostatite, epidimite, balanites, conjuntivites (por auto-contaminação) e a Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico laboratorial é feito através de técnicas imunológicas ou cultivo em meio celular (McCoy).
O diagnóstico definitivo da C. trachomatis faz-se por cultura celular, por imunofluorescência direta, Elisa ou PCR. Entretanto, técnicas simples podem ser utilizadas, e, embora não confirmatórias, são de grande utilidade para o clínico. O achado de quatro piócitos ou mais por campo, em esfregaços uretrais corados pelo Gram, ou de 20 ou mais piócitos por campo em grande aumento a partir de sedimento do primeiro jato urinário, somados aos sinais clínicos, justificam o tratamento como UNG.
Em pacientes sintomáticos, cujos primeiros exames foram negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-se os pacientes para que fiquem sem urinar durante, no mínimo, quatro horas antes de repetirem o teste.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Nas mulheres
As manifestações clínicas mais importantes na mulher são: cervicite muco purulenta, síndrome uretral aguda, endometrite e doença inflamatória pélvica, que é determinada em cerca de 50% dos casos pela Chlamydias, e constitui uma das maiores causas de infertilidade.
Nos homens
As manifestações são similares àquelas observadas nas infecções gonocócicas. O sintoma mais importante é a uretrite, mas podem ocorrer também epidimite, prostatite, e proctite. Balanite ocorre, principalmente, em indivíduos portadores de fimose ou prepúcio longo.

TRATAMENTO

Azitromicina 1 g, V.O., dose única; ou
Doxicilina 100 mg, V.O., de 12/12 horas, durante 7 dias; ou
Oflaxacina 200 mg, V.O., de 12/12 horas, durante 7 dias; ou
Tetraciclina 500 mg, V.O., de 6/6 horas durante 7 dias.

Os (as) parceiros (as) sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento que os pacientes
Fonte: www.dstfacil.hpg.ig.com.br

Secreção uretral

As uretrites não gonocócicas, assim como as cervicites não gonocócicas, são menos sintomáticas que as gonocócicas.
Na maioria das vezes são causadas pela clamídia.
Não é raro o achado de infecção mista (gonorréia e clamídia) em casos como este.

CONCEITO E AGENTE ETIOLÓGICO

São denominadas uretrites não gonocócicas (UNG) as uretrites sintomáticas, cujas bacterioscopias pela coloração de Gram e/ou cultura são negativas para o gonococo.
Vários agentes têm sido responsabilizados por estas infecções, sendo os principais:

Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis, dentre outros.

A C. trachomatis é o agente mais comum de UNG.
É uma bactéria, obrigatoriamente intracelular, que também causa o tracoma, a conjuntivite por inclusão no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo.
A transmissão se faz pelo contato sexual, sendo o período de incubação, no homem, de 14 a 21 dias.
Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocérvix e podem reinfectar seu parceiro sexual, e serem vítimas da DIP se permanecerem sem tratamento.

QUADRO CLÍNICO

A UNG caracteriza-se pela presença de corrimentos mucóides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorréia.
As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por auto-inoculação) e a Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico definitivo da C. trachomatis é feito por cultura celular, por imunofluorescência direta, Elisa, PCR (Polimerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction). Entretanto, técnicas simples podem ser utilizadas e, embora não confirmatórias, são de grande utilidade para o clínico. O achado de quatro piócitos ou mais por campo, em esfregaços uretrais corados pelo Gram, ou de 20 ou mais piócitos por campo em grande aumento a partir de sedimento do primeiro jato urinário, somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos, justificam o tratamento como UNG.
Em pacientes sintomáticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mínimo, quatro horas antes de repetirem o teste.

TRATAMENTO

Azitromicina 1g, VO, dose única; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.

Recomendações

Devido à freqüente associação desta infecção com a uretrite gonocócica, recomenda-se o tratamento concomitante das mesmas.
As parceiras ou parceiros sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento que os pacientes.

Portador do HIV

Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
Fonte: www.aids.gov.br

Uretrite

Uretrite é o nome genérico usado para designar inflamação ou infecção na uretra, canal que sai da bexiga e chega ao meato urinário, o ponto de contato com o meio exterior.
As infecções que acometem a uretra têm extrema importância em saúde pública, porque muitas delas são provocadas por germes transmissíveis durante o ato sexual causando epidemias de doenças venéreas, ou seja, de doenças sexualmente transmissíveis (DST).
As uretrites têm diversas etiologias. Talvez a conhecida há mais tempo seja a uretrite gonocócica, descrita por Hipócrates 400 anos antes de Cristo e provocada pela bactéria Nesseria gonorrheae, que pode desenvolver-se também em órgãos como a faringe e o canal do orifício retal. Outro agente responsável por uretrites é a Chlamydia, bactéria intracelular de grande poder infectante.
Os sintomas da gonorréia são agressivos o que facilita o diagnóstico precoce e antecipa o início do tratamento. Já a infecção pela clamídia pode ser silenciosa. Isso aumenta a possibilidade de transmissão e explica a prevalência crescente da doença.

Uretrite gonocócica

Drauzio – Quais as principais características da uretrite gonocócica?
Luiz Jorge Fagundes – A uretrite causada pela bactéria da gonorréia tem manifestações diferentes no homem e na mulher. No homem, a partir do segundo ou terceiro dia do contato com a bactéria através de relação sexual sem uso de preservativos, surgem sintomas como ardor ao urinar e presença de secreção purulenta. Freqüentemente, é maior o número de micções durante o dia, só que a pessoa urina pequenas quantidades e, quando termina, continua com a sensação de que a bexiga não foi esvaziada por completo.
Drauzio – Quanto tempo leva entre o momento da relação sexual desprotegida que transmitiu o agente da gonorréia e o aparecimento do corrimento purulento. Ou seja, qual é o período de incubação dessa doença?
Luiz Jorge Fagundes – Há descrição de pacientes que apresentam o quadro 24 horas depois da relação sexual desprotegida, mas há também aqueles que só manifestam os sintomas 90 dias mais tarde. Em média, porém, o período de incubação gira em torno de três dias a contar da relação sexual sem uso de preservativo.
Drauzio – O corrimento é abundante?
Luiz Jorge Fagundes – Normalmente, o corrimento é abundante. Às vezes, é tanto que obriga a pessoa, mesmo o homem, a usar papel higiênico ou absorvente por causa da quantidade de pus que elimina.

Clamídia

Drauzio – A uretrite gonocócica foi, durante séculos, a mais comum de todas. Hoje, uretrites provocadas por outros agentes infecciosos são mais prevalentes. Qual delas merece destaque?
Luiz Jorge Fagundes – Atualmente, a uretrite causada pela bactéria clamídia (Chlamydia trachomatis) é a doença sexualmente transmissível de maior prevalência no mundo todo. Sua manifestação é semelhante à da gonorréia (dor ao urinar e aumento do número de micções), mas existem algumas diferenças. O período de incubação é um pouco mais longo, em torno de dez, quinze dias entre a relação sexual e o aparecimento dos sintomas e, na maioria das vezes, a secreção que sai pelo canal da uretra não é cor de pus. É mais clara.
Drauzio – O fato de os sintomas provocados pela clamídia serem menos exuberantes do que os da gonorréia torna mais difícil reconhecer a infecção.
Luiz Jorge Fagundes – É verdade. Além disso, pode acontecer ainda que na mesma relação sexual a pessoa adquira os agentes da gonorréia e da clamídia. Por isso, a recomendação é procurar serviço médico autorizado para coleta de material ao primeiro sinal de secreção para definir os agentes infecciosos e escolher a medicação, especialmente porque as drogas que agem para combater a gonorréia não funcionam para a clamídia.
Drauzio – Como evolui a infecção por clamídia sem diagnóstico e quando a uretrite é tratada inadequadamente?
Luiz Jorge Fagundes – Para entender o que acontece, é importante traçar um paralelo entre as manifestações na uretra masculina e na uretra feminina. Tanto na gonorréia quanto na clamídia, as mulheres podem não apresentar nenhuma sintomatologia ou apresentar sintomas semelhantes aos das cistites, o que torna obrigatórios a coleta de material para análise da secreção e o exame de urina.
Embora a maior parte dos homens infectados manifestem os sintomas e a secreção esteja presente, alguns são portadores aparentemente saudáveis. A clamídia agride as estruturas internas do genital masculino, por exemplo, o epidídimo, provocando inchaço do escroto, que é mais acentuado na uretrite causada pela gonorréia, uma vez que os sinais e sintomas da clamídia são menos aparentes. Isso dificulta o diagnóstico precoce.
Drauzio – A infecção por clamídia pode causar infertilidade?
Luiz Jorge Fagundes - Os urologistas ainda não chegaram a um acordo a respeito da relação entre infertilidade e presença da clamídia, mas há pesquisas em andamento investigando se a obstrução nos genitais masculinos, que impede a passagem dos espermatozóides e o homem de ter filhos, pode ser provocada por essa bactéria.
Sabe-se que nas mulheres a clamídia pode subir pelos genitais, atravessar o colo uterino, atingir as trompas que ligam os ovários ao útero e provocar a doença inflamatória pélvica aguda. Esse processo infeccioso também causado pela bactéria da gonorréia pode gerar obstrução nas trompas e impedir o encontro do óvulo com o espermatozóide levando à infertilidade ou à gravidez tubária (ectópica), porque o ovo fecundado não consegue chegar ao útero. A complicação mais grave da doença inflamatória pélvica é a septicemia, uma infecção generalizada que pode levar ao óbito.
Ao contrário do que acontece com a clamídia, na gonorréia os sintomas são mais exuberantes e a moléstia inflamatória pélvica aguda tem manifestações possíveis de detectar precocemente. Estatísticas em outros países indicam que 30% das mulheres infectadas pela Chlamydia  vão desenvolver essa doença, um número bastante alto, portanto. Embora os exames anatomopatológicos mostrem que a agressão às trompas exercida pelo gonococo é maior, preocupa mais o fato de a infecção pela clamídia ser silenciosa, o que retarda o diagnóstico.
Drauzio – Essa característica silenciosa da infecção pela clamídia provavelmente explica a grande prevalência da doença. Como a pessoa não sente nada, deixa de tomar os cuidados necessários e a bactéria vai sendo transmitida nas relações sexuais.   
Luiz Jorge Fagundes – Isso realmente acontece. Até hoje não foram descritos casos de clamídia congênita, ou seja, em que houve transmissão vertical da mulher grávida para o feto. Assim como na gonorréia, essa infecção ocorre sempre no momento da passagem da criança pelo canal de parto. Uma vez infectada pela bactéria da gonorréia, em 48 horas, a criança pode desenvolver um quadro irritativo nos olhos, com secreção purulenta muito intensa e risco de perder a visão e desenvolver meningite. O tratamento preventivo feito na maternidade com colírio de nitrato de prata previne a oftalmia gonocócica, mas não a conjuntivite pela clamídia. Daí a importância de pesquisar a presença das bactérias Neisseria gonorrheae e Chlamydia durante a gravidez para evitar o contágio.
Drauzio – Quais as conseqüências da infecção por clamídia para os olhos da criança?
Luiz Jorge Fagundes – Temos de distinguir nesse caso a criança imunocompetente da imunocomprometida, assim como a mulher com a defesa hígida daquela com as defesas deprimidas, porque uma pessoa que adquiriu uma doença sexualmente transmissível corre o risco de também estar infectada pelo vírus HIV da AIDS.
Portanto, se a contagem de células responsáveis pela defesa do organismo estiver baixa, a agressão será mais grave e pode provocar a perda do olho. Nas crianças imunocompetentes, que não nasceram de parto prematuro, a medicação à base de eritromicina é suficiente para debelar a infecção, que não tem a mesma gravidade da oftalmia gonocócica. Recém-nascido contaminado no canal de parto por mãe com gonorréia, em 48 horas pode apresentar um quadro ocular com secreção purulenta muito intensa e perder o olho. Pode também ter um comprometimento pulmonar grave que o levará ao óbito se ele for imunodeprimido.
Drauzio – Além dos olhos, que órgãos a clamídia pode acometer à distância?
Luiz Jorge Fagundes – A análise de pacientes com defesa diminuída por co-infecção, por exemplo, os portadores também do vírus da AIDS, mostra a presença da clamídia na faringe, no canal retal ou em áreas, como as células do epitélio colunal. A clamídia tem a característica de adaptar-se ao ambiente em que tenha seus requisitos alimentares satisfeitos.

Diagnóstico

Drauzio – Você recebe uma pessoa com queixa de secreção uretral abundante. Como faz o diagnóstico?
Luiz Jorge Fagundes – É sempre importante desprezar essa secreção porque já sofreu a ação de enzimas existentes no organismo que podem mascarar o quadro. Colhe-se, então, o material adequado para fazer a coloração por meio de corantes específicos. No caso da gonorréia, como o gonococo não está dentro da célula, o resultado sai em 15 minutos.
O diagnóstico da clamídia tem características diferentes, pois ela precisa entrar na célula do hospedeiro para retirar dali a energia necessária para sobreviver. É preciso considerar também que seu ciclo de desenvolvimento passa por duas fases: 1) corpo elementar infectante que agride o hospedeiro e 2) replicação dentro da célula, em que o material infectante chega a ocupar ¾ da área. Essa superlotação faz romper a membrana da célula do hospedeiro e são lançados novos corpúsculos que vão infectar outras células.
O fato de a clamídia ser intracelular obriga a coleta de material por esfregaço na uretra ou no colo do útero a fim de submetê-lo ao exame de imunoflorescência direta que permite visualizar, num microscópio especial,  os corpúsculos elementares que adquirem a cor de maçã verde.

Tratamento

Drauzio – Em que consiste o tratamento das uretrites causadas por gonococos e por clamídia?
Luiz Jorge Fagundes – Em muitos países, basicamente, o tratamento da co-infecção gonorréia/clamídia é feito com doxaciclina, um derivado da tetraciclina que atua sobre as duas doenças. No nosso ambulatório de DST, colhemos material para exame laboratorial das duas infecções e para pesquisar a presença de sífilis, hepatite e AIDS.
Se o resultado, que sai em 15 minutos, for positivo para gonorréia, o paciente já começa a ser tratado com penicilina procaína ou com tianfenicol, azitromicina ou outros antibióticos disponíveis no mercado. Essas drogas combatem apenas a gonorréia.
O resultado da imunoflorescência demora um pouco mais para ficar pronto. Se for detectada a presença de clamídia, tanto o paciente quanto sua parceira começam o tratamento. Mulheres grávidas portadoras dessa bactéria exigem muito cuidado com o uso da medicação para não comprometer o feto. O mesmo cuidado deve ser tomado com os recém-nascidos, que não podem receber as drogas indicadas para os adultos e mulheres não grávidas. Em geral, a droga prescrita nos dois casos é a eritromicina básica. Essa é diferente do suxinato de eritromicina, que é contra-indicado.

Outras causas e prevenção

Drauzio – Uretrites não são provocadas apenas pela gonorréia e pela clamídia. Que outras infecções são responsáveis pela presença de secreção?
Luiz Jorge Fagundes – Causa comum da presença de secreção vaginal é a cândida, um fungo que pode levar à uretrite. Outra causa é a agressão por tricomonas. O interessante é que, hoje, raramente se vêem mulheres portadoras desse protozoário, mas o número de homens com uretrite causada por ele cresceu muito. Como muitas vezes o período de incubação clínica da tricomoníase e da gonorréia é parecido, nos pronto-socorros, a falta de intimidade com as doenças sexualmente transmissíveis faz com que, diante do corrimento abundante e do curto período de incubação, sem colher material para exame de laboratório, o diagnóstico seja de gonorréia e o paciente continue albergando tricomonas, um agente bastante agressivo.
Uretrites podem ocorrer também por herpes e papilomavírus (HPV). Diante de sintomas como dor intensa ao urinar e pouco corrimento, é importante considerar a hipótese de herpes genital, porque a lesão pode estar localizada dentro do meato uretral e aparecer em crises que recidivam.
Para as mulheres com queixa de dor ao urinar, deve ser pedido também um exame de cultura de urina, para descartar a presença de Escherichia coli ou de outras bactérias causadoras de cistite.
Drauzio – Como prevenir as uretrites provocadas pelas doenças sexualmente transmissíveis?
Luiz Jorge Fagundes – É fundamental insistir na conscientização das pessoas. Só quando elas tomam consciência da importância de fazer sexo seguro, de não se descuidar do uso de preservativos e dos riscos inerentes à mudança de parceiros, a possibilidade de contrair doenças sexualmente transmissíveis diminui sobremaneira. Não estou me referindo a campanhas pontuais, às vésperas do carnaval, ou no Ano-Novo, por exemplo. O trabalho tem de ser constante, permanente, sempre visando à mudança de atitudes e de comportamento.
Fonte: www.drauziovarella.com.br

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